Introducción: El cambio ya está aquí

La Final Rule del CMS 2026 ya es oficial y trae consigo una transformación significativa en la forma en que operamos dentro del Marketplace de seguros de salud. Si eres agente de seguros, este no es momento de improvisar: es momento de actualizarse.
👉 Aquí te explicamos, sin rodeos, qué cambia, cómo te afecta y qué debes hacer para seguir cumpliendo y vendiendo con confianza.

1. Verificación de ingresos: se acabó la autodeterminación

Desde 2026, si el IRS no puede verificar el ingreso de tu cliente, ya no bastará con su palabra. Se exige documentación válida.
Además:

• Solo tendrás 90 días para corregir inconsistencias (antes eran 150).

• Si tu cliente no reconcilia el APTC al presentar impuestos en un solo año, perderá el subsidio el siguiente.
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2. Renovaciones automáticas: adiós al plan de $0 por inercia

Si el cliente no actualiza su elegibilidad, se le asignará una prima obligatoria de $5.
Ya no se reubicarán automáticamente de bronce a plata.
💡 Clave: respetar la elección del cliente y evitar errores operativos.

3. Nuevo calendario para el Open Enrollment Period

Desde 2027:

• Comienza: 1 de noviembre

• Finaliza: 15 de diciembre (en Marketplaces Federales)

• Toda cobertura empezará el 1 de enero
  🎯 Objetivo: cobertura continua y menos confusión.

4. Eliminación del SEP para ingresos bajos (≤150% FPL)

Este SEP fue explotado por inscripciones sin consentimiento. Desde 2026, se elimina por completo.
📌 Cambio de ingreso ya no es razón válida para SEP excepcional.

5. SEP bajo lupa: verificación previa obligatoria

• El 75% de nuevas inscripciones por SEP deberán verificarse antes de activar la póliza.

• Aplica solo a Marketplaces Federales.

6. Cobertura condicionada al pago de primas anteriores

Si el cliente no pagó antes, el seguro podrá exigir pagos vencidos + prima inicial para activar cobertura nueva.
💬 Esto fortalece la responsabilidad del consumidor.

7. Cambios en la validación de primas y elegibilidad

• Se eliminan umbrales fijos.

• Solo se usará porcentaje neto para medir viabilidad real de pago.
  ⏳ Vigente hasta finales de 2026.

8. DACA queda fuera del radar

Los beneficiarios de DACA ya no califican como legalmente presentes.
Esto los excluye de:
❌ QHPs
❌ Créditos fiscales (APTC)
❌ Cost-Sharing Reductions
❌ Programas BHP

9. Nuevas restricciones en Beneficios Esenciales de Salud (EHB)

Se limita la obligatoriedad de incluir procedimientos de modificación de rasgos sexuales en los EHB.
Pero cada estado puede establecer sus propias excepciones.

10. Ajustes en primas y diseño de planes

• Se mejora el modelo de ajuste de primas (PAPI).

• Se flexibiliza el valor actuarial (AV) para dar más opciones al consumidor.

11. Nuevo estándar para terminar contratos de agentes

El CMS ahora usará la “preponderancia de la evidencia” para evaluar si un agente debe ser removido por malas prácticas.
⛔ Esto significa que, con menos pruebas, pueden terminar tu contrato.

¿Y la justificación de ingresos? Úsala bien o pierde la venta

Cuando el IRS no refleja correctamente el ingreso del cliente, debes usar documentación aceptada.
Consulta la guía oficial del CMS:
🔗 Cómo resolver inconsistencias de ingreso

¿Qué debe hacer un agente ahora?

• Verifica documentación rigurosamente

• Educa al cliente sobre cambios de plan, pagos y fechas

• Evita inscripciones sin consentimiento

• Asegúrate de que el cliente presente impuestos correctamente

• Cumple con las nuevas normas para evitar sanciones

Conclusión: Los agentes bien informados sobreviven, los preparados prosperan

Estas actualizaciones no solo cambian las reglas del juego: cambian el tablero completo. En V&L Insurance Agency, nos mantenemos al frente para que nuestros agentes estén siempre un paso adelante.
¿Estás listo para lo que viene? Nosotros sí.

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